MEGHATALMAZÁS

Alulírott 
Név:		
Személyi azonosító:		
Lakcím:		

mint a …………………………………………………………………………...…  jelölő szervezet képviseletére jogosult személy (a továbbiakban: Meghatalmazó) ezúton meghatalmazom az alábbi személy(eke)t, hogy a 2022. szeptember 25. napjára a Budapest Főváros IV. kerület Újpest 12. számú egyéni választókerületébe kitűzött időközi helyi önkormányzati képviselő és/vagy polgármester-választás választási eljárásában a jelölő szervezet nevében eljárjon/eljárjanak:

Név
(a továbbiakban: Meghatalmazott)	Személyi azonosító	Lakcím	

			

Jelen meghatalmazás visszavonásig, legfeljebb az időközi önkormányzati választás napját követő 15. napig érvényes.

Kelt: ………………………………., 20... ……………. hónap …… napján.

…………………………………………
Meghatalmazó

Előttünk, mint tanúk előtt:

Név:	Név:	
Lakcím:
	Lakcím:	
Aláírás:	Aláírás: